SENIORS : Comment choisir sa mutuelle ou complémentaire santé ?
connaître et choisir sa complémentaire santé

SENIORS : Comment choisir sa mutuelle ou complémentaire santé ?

Puisque la santé varie en fonction de l’âge, il est essentiel de choisir une mutuelle santé senior adaptée à vos besoins. En effet, une complémentaire santé vient compléter le remboursement de la Sécurité Sociale parfois très faible pour certains actes.

Comprendre les différentes formes de remboursement

 La Sécurité Sociale permet le remboursement du Tarif de Convention (TC). Il s’agit d’une base de remboursement fixé pour chaque type d’acte. Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste, le tarif de convention est établi à 25 €. Sur cette base, la Sécurité Sociale intervient sur le remboursement à 70 %, soit 17,50 €. À ce montant de remboursement, est également déduit la participation forfaitaire de 1 €. Cette dernière s’applique à toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin pour les personnes âgées de plus de 18 ans. En l’absence de complémentaire santé, le reste à charge s’élève alors à 6,50 €.

Une mutuelle, quant à elle, vient couvrir la part des frais de santé non remboursés par la Sécurité Sociale. Par exemple, pour cette même consultation chez un médecin généraliste, la complémentaire santé permet de compléter le remboursement du Régime Obligatoire afin d’atteindre une prise en charge à 100 %, soit le remboursement des 6,50 € restants.Label - Qualité de services d'une mutuelle

La plupart des remboursements de la part d’une mutuelle sont exprimés en pourcentage du Tarif de Convention (TC), également appelé Base de Remboursement (BR). Par exemple, si vous consultez un dentiste et qu’il vous facture 600 € la pose d’une couronne (le Tarif de Convention étant fixé à 107,50 €), la Sécurité Sociale interviendra sur le remboursement à hauteur de 70 % de ce montant, soit 75,25 €. Et, si vous êtes couvert à hauteur de 300 % de la base de remboursement, votre complémentaire santé viendra compléter ce remboursement à hauteur de 247,25 €.

Certaines complémentaires santé, quant à elles, proposent des remboursements forfaitaires. En règle générale, cette forme de remboursement est utilisée pour des actes non remboursés par la Sécurité Sociale tels que les médecines douces (ostéopathie, acupuncture, hypnothérapie) et certains soins dentaires (implantologie, parodontologie).

Savoir privilégier les postes adaptés à ses besoins

Plus on prend de l’âge, plus les dépenses liées à la santé augmentent. Il est donc primordial de bien choisir sa complémentaire santé senior en mettant l’accent sur des postes essentiels. En effet, les besoins ne sont pas les mêmes à 60 ans qu’à 20 ans.

1- L’hospitalisation

Avec un prix moyen de 184 € par jour au sein d’un service de médecine, l’hospitalisation est le premier poste à privilégier. Parce qu’un séjour à l’hôpital ne se prévoit pas, il est conseillé de se prémunir contre ce risque en souscrivant une bonne complémentaire santé senior. En effet, de nombreux actes chirurgicaux avec dépassements d’honoraires peuvent être à votre charge. C’est également le cas des frais de confort tels la chambre individuelle, le téléphone ou encore la télévision.

2- Le dentaire

Qu’il s’agisse de soins courants, de prothèses ou d’implants, les actes dentaires sont également très importants. En effet, certains actes peuvent coûter très chers :

  • Une couronne dentaire coûte en moyenne 537 €. Bien que la Sécurité Sociale puisse intervenir à hauteur de 70 % du Tarif de Convention, le remboursement est généralement très insuffisant par rapport au coût réel d’une couronne. Une complémentaire santé peut alors rembourser cet acte grâce à un forfait (par acte ou par an).
  • Un implant est facturé en moyenne 537 € et n’est pas du tout pris en charge par la Sécurité Sociale. Certaines mutuelles peuvent alors le(s) prendre en charge si l’assuré a souscrit une formule haut-de-gamme.

3- Les médicaments

Selon une étude réalisée par l’hôpital Georges-Pompidou, les seniors font partie des plus gros consommateurs de médicaments. En effet, les plus de 80 ans consomment en moyenne 10 spécialités de médicaments chaque jour. Il s’agit donc, là encore, d’un poste à ne pas négliger lorsque l’on est senior.

Les médicaments sont pris en charge par la Sécurité Sociale à l’unique condition qu’ils soient délivrés par un professionnel de santé (médecin généraliste ou spécialiste). En l’absence d’ordonnance, ils sont entièrement à la charge du patient. Il existe 4 niveaux de remboursement de médicaments par la Sécurité Sociale :

  • 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux (traitement cancer, diabète et autres affections de longue durée),
  • 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important,
  • 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré (homéopathie, antalgiques, crèmes, anti-inflammatoires),
  • 15 % pour les médicaments à service médical faible (certains sédatifs, anti-inflammatoires).

Dans ces trois derniers cas, la complémentaire santé peut compléter le remboursement de la Sécurité Sociale.

4- L’optique

L’optique est l’un des postes les plus mal remboursés par la Sécurité Sociale. En effet, la monture est remboursée à hauteur de 60 % du Tarif de Convention (TC) fixé à 2,84 €. Quant aux verres, ils sont pris en charge à 60 % du tarif de base fixé à 2,29 € pour un verre simple et 24,54 € pour un verre multifocal ou progressif. En revanche, avec une mutuelle senior haut-de-gamme incluant un renfort optique, il est tout à fait possible d’atteindre un remboursement intégral.Seniors et en forme

5- Les prothèses auditives

Selon une enquête réalisée par Ipsos en 2013, 34 % des seniors sont concernés par des troubles auditifs qui peuvent nécessiter un appareillage. Les prothèses auditives constituent donc un poste à ne pas négliger dans le choix d’une complémentaire santé. En sachant qu’il faut compter entre 1.800 € et 4.200 € pour une paire de prothèses auditives, et que la Sécurité Sociale n’intervient qu’à hauteur de 60 % sur la base d’un tarif fixé à 199,71 €, de bonnes garanties sont essentielles.

6- Les médecines douces

Face à l’intérêt croissant des Français envers les médecines « douces » ou « alternatives » telles que l’ostéopathie, l’hypnothérapie, la sophrologie ou encore l’acupuncture, de plus en plus en mutuelles proposent des forfaits les prenant en charge. Bien qu’elles soient efficaces et appréciées des seniors et de tous, ces médecines naturelles demeurent non reconnues par la médecine officielle et ne bénéficient d’aucun remboursement de la part de la Sécurité Sociale.

7- Les cures thermales

Sous certaines conditions, la Sécurité Sociale peut prendre en charge une partie des frais liés à une cure thermale. Dans ce cas précis, de nombreuses mutuelles senior peuvent également intervenir sur la prise en charge jusqu’à 400 % du Tarif de Convention (TC) et jusqu’à 330 € pour les frais annexes (frais d’hébergement et de transport).

8- Les consultations à domicile

Lorsque l’on prend de l’âge, il s’avère plus pratique de privilégier les consultations à domicile. Cependant, des majorations s’appliquent selon l’horaire, sur la base du Tarif de Convention (TC) de 25 € d’une consultation classique en cabinet. Une mutuelle senior peut alors intervenir et ainsi, compléter le remboursement de la part de la Sécurité Sociale.

Bien accompagné par sa mutuelle Bien choisir son contrat de mutuelle senior

 En plus d’accorder de l’importance aux postes à privilégier selon vos besoins, il est également capital de surveiller certains critères. C’est notamment le cas des limites de prise en charge. En effet, certains contrats de mutuelle senior impliquent des plafonds de remboursement sur certains actes (dentaire, hospitalisation, médecine douce) au-delà desquels la prise en charge ne sera plus effective). Le tiers payant, qui vous permet de ne pas faire l’avance de vos frais de santé est également un critère important. Enfin, il faut savoir que selon les mutuelles senior, certains actes ne sont pas pris en charge avant un certain délai de cotisation. Ce phénomène, appelé « délai de carence » concerne notamment des postes comme le dentaire, l’optique ou encore l’hospitalisation.

Sources et références :

Lire aussi : Longévité : les secrets des centenaires à travers le monde, Alzheimer : appréhender la maladie et soutenir ses proches

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